Las indicaciones para Cirugía Gamma KNIFE incluyen, principalmente, tumores y malformaciones vasculares intracraneales, tales como:

Vasculares

  • MAV. Malformación arterio-venosa
  • Angioma Cavernoso
  • Fístula Dural

Tumores Benignos

  • Meningioma
  • Adenoma de Hipófisis
  • Neurinoma acústico
  • Otros Schwannomas
  • Tumores Gliales Benignos
  • Pineal
  • Craneofaringioma
  • Cordoma
  • Tumores glómicos
  • Hemangioblastoma
  • Hemangiopericitona
  • Otros

Tumores Malignos

  • Metástasis
  • Tumores Gliales Malignos
  • Condrosarcoma
  • Carcinoma nasofaríngeo
  • Otros

Funcional

  • Neuralgia trigeminal
  • Síndrome Obsesivo Compulsivo
  • Otros Trastornos Psiquiátricos
  • Movimientos anormales (Enfermedad de Parkinson, Temblor Esencial, otros)
  • Dolor Intratable
  • Epilepsia

El Gamma KNIFE es una adecuada terapia de elección en las metástasis cerebrales sobre todo en el caso de metástasis múltiples o en aquellas que no son de gran tamaño. Es una alternativa en estos casos a la radioterapia convencional holocránea con una tasa inferior de complicaciones y un bajo índice de recurrencias. En el caso de metástasis únicas son una alternativa al tratamiento quirúrgico convencional, como también es una alternativa en pacientes cuyas condiciones de edad o clínicas hacen de alto riesgo las otras posibilidades terapéuticas.

En relación con la terapia de irradiación de todo el encéfalo se describe en algunos trabajos una discreta menor incidencia de recidivas cuando se utiliza en conjunto con ésta, lo que no es consenso en todas las publicaciones, sin incremento en las tasas de sobrevida al usar ambas en forma asociada.

Sus ventajas sobre la radioterapia holocránea convencional son: hospitalización breve, alto índice de control de las lesiones, puede ser repetida, tiene una incidencia de demencia significativamente más baja y pueden tratarse varias lesiones en una sola sesión.

El Gamma KNIFE es una excelente alternativa terapéutica para el tratamiento de neurinomas vestibulares de pequeño y mediano tamaño en relación con la terapia microquirúrgica convencional, con una tasa de control de los tumores de alrededor de un 97%, con una incidencia de paresia facial menor del 1% y posibilidad de conservación de la audición entre el 50 y el 95%, lo cual se correlaciona directamente con el compromiso auditivo presente en los pacientes al momento del tratamiento (solo tinitus, Gardner-Robertson grado 1 y ambos juntos).

En algunos centros se define como 1º alternativa de tratamiento para estas lesiones, teniendo como ventaja sobre la cirugía convencional una corta estadía de hospitalización, la ausencia de las complicaciones propias del acceso quirúrgico directo, una mejor tasa de preservación de la funcionalidad de los nervios craneales involucrados, considerando si que es un tratamiento en base a radiación con las implicancias respectivas.

Los resultados en el caso de neurinomas en paciente con Neurofibromatosis tipo 2 tienen menor control tumoral y de preservación de la audición que en los casos de neurinomas esporádicos.

Considerando que en la mayoría de los centros, la terapia de elección para los adenomas de hipófisis es la resección quirúrgica, el Gamma KNIFE tiene un rol importante en la terapia de elección para las recidivas tumorales, los tumores residuales y para aquellos adenomas que infiltran la pared del seno cavernoso o lo comprometen.

El Gamma KNIFE obtiene resultados en los adenomas ya señalados, con una reducción o detención del crecimiento tumoral que se da en alrededor del 95% y una remisión endocrina del orden de un 80%. Sin embargo la remisión endocrina no se logra si no en plazos que van entre 1 a 5 años post terapia, habiendo una incidencia de panhipopituitarismo que es progresiva en el tiempo asociada, que debe ser considerada.

La cirugía debe mantenerse siempre como indicación principal en aquellos tumores que presentan compromiso visual, los que presentan acromegalia sintomática y en los causantes de Enfermedad de Cushing.

Así mismo la cirugía con Gamma KNIFE debe considerar la posibilidad de presencia de edema post radiocirugía, que obliga a un control periódico en la esfera visual, y la asociación con un hipopituitarismo progresivo en los primeros años el que debe ser monitoreado endocrinológicamente.

El Gamma KNIFE es una buena alternativa para aquellos pacientes que tengan meningiomas sobre todo aquellos de pequeño y mediano tamaño, que infiltran senos durales u otras estructuras vasculares, los ubicados en la base de cráneo y los presentes en pacientes cuyas condiciones clínicas hagan de alto riesgo una cirugía convencional.

Los resultados que se obtienen son un control tumoral del orden de un 93% a 5 a 10 años de seguimiento.

El Gamma KNIFE constituye por tanto una buena alternativa terapéutica en estos paciente tanto como terapia primaria como coadyuvante post terapia quirúrgica convencional, con buen control a largo plazo y con mínima presencia de complicaciones asociadas entre las cuales se debe considerar la aparición de edema post radiocirugía.

El Gamma KNIFE puede lograr una reducción tumoral o desaparición tumoral del orden de un 60% en astrocitomas G1 y de un 72% aproximadamente en astrocitomas G2.

En los casos de astrocitomas o gliomas G3-4, la respuesta terapéutica es mucho más baja sobre todo en los G4, con un aumento discreto en los tiempos de sobrevida, obteniéndose los mejores resultados en aquellos pacientes sometidos a cirugía convencional inicialmente, a los cuales se asocia tratamiento con Gamma Knife como alternativa a la radioterapia holocránea tradicional postquirúrgica.

Es una buena terapia alternativa para aquellos astrocitomas de situación profunda, de difícil acceso por la cirugía convencional, sobre todo si estos son de grado bajo.

También se han obtenido buenos resultados, en aquellos astrocitomas que son de tipo pilocítico.

El Gamma KNIFE puede jugar un adecuado rol terapéutico en este tipo de tumores obteniéndose los mejores resultados en los casos de tu con componente mayoritariamente sólido (porción escamosa), como terapia primaria o como coadyuvante a la cirugía convencional en lesiones residuales, siendo menos efectivo en las lesiones quísticas (porción adamantinomatosa) sobre las cuales tiene su mejor acción cuando los quistes han sido evacuados con disminución parcial o colapso de su contenido.
El rol del Gamma KNIFE en los tumores pineales se debe comprender dentro de un enfoque multimodal de tratamiento, dada la diversidad de lesiones que pueden ocupar esta región y su distinta respuesta a las terapias disponibles. De este modo no es adecuado planificar un tratamiento sobre estos tumores si no se tiene un adecuado conocimiento de la histología de la lesión a tratar ya sea obtenida por cirugía abierta, por biopsia estereotáxica o endoscópica, haciendo excepción a esto los tumores claramente metastásicos. En lesiones de tipo benigno relativamente radio-resistentes tiene un rol en aquellos pacientes con lesiones residuales lesiones recidivadas o en aquellos pacientes que no pueden ser abordados por la cirugía convencional. En el caso de lesiones malignas es una terapia optativa a la radioterapia convencional por su menor morbilidad teniendo en claro que no es curativa. En el caso de lesiones radiosensibles su utilización es análoga a la racionalidad del uso de quimioterapia a la cual puede ser complementaria, reemplazando la utilización de radioterapia convencional.

El Gamma KNIFE es una excelente arma terapéutica para este tipo de tumores, tanto como terapia primaria como coadyuvante a la cirugía abierta, dado que estos tumores envuelven o infiltran estructuras vasculares críticas así como nervios intracraneales, algunos en el seno cavernoso, punta del peñasco o bulbo de la yugular, en los cuales puede lograr un adecuado control del crecimiento tumoral con preservación de la funcionalidad de estas estructuras, y con mínima o nula morbilidad asociada.

Algunos ejemplos son:

Schwanomas no vestibulares en los que se logra un control tumoral de alrededor de un 91 a 94%, dependiendo del nervio involucrado.

Tumores glómicos en que se puede lograr un control hasta en un 98% del crecimiento de las lesiones.

Hemangiomas como tratamiento primario o coadyuvante con buena remisión de las lesiones.

Hemangioblastomas: es una herramienta útil sobre todo en aquellos casos con lesiones múltiples y con poco componente quístico.

Aquellas lesiones con alto contenido quístico tienen poca respuesta, si estos no son evacuados ya sea parcial o totalmente.

Cordomas y Condrosarcomas: son tumores considerados a enfocar con terapias multimodales que presenta altas tasas de recurrencia en los cuales se pueden beneficiar aquellos tu pequeños en los cuales se puede considerar aplicar radiocirugía en forma repetida a través del tiempo si esto se hace necesario.

En caso de cáncer de la base de cráneo, el Gamma KNIFE se puede utilizar como parte de una terapia multimodal.

El Gamma KNIFE es una terapia alternativa en el tratamiento de estos pacientes sobre todo en los casos de cavernomatosis múltiples o en aquellos situados en ubicaciones profundas. En algunos centros solo se utiliza si ha ocurrido evidencia de sangrado previo de las lesiones, en otros sin tener necesariamente esta evidencia.

Debe considerarse que en este tipo de lesiones vasculares, la obtención de respuesta terapéutica puede demorar hasta 2 años en ocurrir en promedio, intertanto en que las lesiones pueden presentar nuevos sangramientos lo que debe ser advertido a los pacientes y considerado por los tratantes respectivos.

El Gamma KNIFE puede obtener después de transcurrido el tiempo suficiente (más menos 2 años), una clara baja en la tasa de resangrado de estas lesiones, incluso siendo estas comparativamente menores en el primer año, a la tasa de resangramiento natural de éstos.

El Gamma KNIFE es una herramienta terapéutica en estas lesiones que puede ser utilizada como primaria o asociada a otras modalidades. Es especialmente útil para aquellas MAV de ubicación profunda y de tamaño pequeño a moderado, pero a lo largo de los años se ha ido también utilizando en lesiones de mayor tamaño y más complejas.

La tasa de obliteración de las lesiones ronda entre el 68% al 81%, considerando los casos en que se utilizó un segundo tratamiento con radiocirugía asociado, siendo los mejores resultado obtenidos, en aquellas lesiones pequeñas o medianas G1 en que se logró una obliteración al año del orden de un 85%.

Al igual que en al caso de los cavernomas, se debe tener en consideración en estos enfermos, en que debe transcurrir un lapso de tiempo suficiente para lograr el control de las lesiones, lapso en que pueden ocurrir resangramientos con comorbilidad asociada. Se ha visto claramente, que la respuesta de las MAV al Gamma KNIFE es significativamente mejor, en los casos en que estas no han sido embolizadas previamente, punto que se debe tener en consideración al momento de planificar su tratamiento.

Así mismo la utilización de un estudio angiográfico digital asociado, en el Gamma plan, se hace indispensable para la adecuada planificación de los shots y para definir las áreas de tratamiento con definición del nidus, de los vasos de alimentación y los de drenaje de la lesión.

El Gamma KNIFE es una alternativa terapéutica actual válida para el tratamiento de la neuralgia del trigémino resistente al tratamiento farmacológico. Los resultados son habitualmente evaluados a los 6-12 meses post tratamiento con una tasa de reducción buena o efectiva del dolor que puede llegar a un 86%. La incidencia de complicaciones es baja, siendo la de mayor incidencia el adormecimiento facial, pero que no le ocasiona molestias importantes al paciente, en el orden de un 6%. Así mismo se ha observado una recidiva del dolor en un 5- 20% de los enfermos, utilizándose en algunos centros, un segundo tratamiento con Gamma KNIFE para estos casos con buena respuesta.

El Gamma KNIFE se ha utilizado con buenos resultados en el tratamiento de pacientes con temblor esencial y Enfermedad de Parkinson, utilizando como target en VIM en el tálamo, como alternativa a los tratamientos con lesión por radiofrecuencia con claro menor riesgo asociado. En oposición a estos resultados las palidotomías efectuadas con Gamma KNIFE han tenido resultados desalentadores con complicaciones asociadas que no lo hacen atractivo como elección para este tipo de tratamientos.

No existe aún suficiente evidencia para categorizar los resultados utilizando el caudado, el nu. subtalámico y el nu. ventrolateral del tálamo.

El Gamma KNIFE tiene un rol importante en el tratamiento de epilepsias ocasionadas por lesiones tumorales y vasculares como ya se ha descrito en los segmentos anteriores. Aparte de lo señalado, el Gamma KNIFE puede ser una herramienta terapéutica útil en pacientes portadores de hamartomas hipotalámicos y en epilepsias mesiales del lóbulo temporal, siempre que en ellos se pueda definir adecuadamente las áreas epileptogénicas, mediante las herramientas correspondientes como la utilización del PET, y teniendo en consideración que su efecto tiene un tiempo claro de dilación en el control de las crisis, que puede ser de varios meses, y además que no evita el riesgo de muerte súbita que puede ocurrir en la epilepsia del lóbulo temporal mesial durante los meses que preceden a la desaparición de las crisis. Tiene la clara ventaja de tener una muy baja incidencia en complicaciones de orden funcional, en relación a las que se producen con otro tipo de terapias.

El Gamma KNIFE ha tenido un rol importante en el manejo de enfermos con dolor intratable, habiendo sido su utilización primaria en los inicios de la técnica, la cual hoy en día se aplica en una baja frecuencia a la luz de la gran cantidad de tratamientos disponibles y de la aparición de las unidades del dolor que manejan este tipo de enfermos.

Los blancos utilizados comprenden la cingulotomía y las lesiones del nu. centromediano del tálamo.

El rol de la radiocirugía en el tratamiento de cuadro psiquiátricos severos se debe establecer en el estricto sentido de aquellos enfermos definidos como intratables por el staff de psiquiatría y previo consenso de los comités de ética respectivos, que apoyen la indicación de terapias quirúrgicas en estos enfermos.

Su indicación abarca enfermos con trastorno obsesivo compulsivo intratables, depresiones intratables, agresividad y ansiedad intratable de diversas causas (cuadros psicóticos, autismo, esquizofrenia, oligofrenia, Gilles de la Tourette) así como neurosis obsesivas inmanejables.

Los blancos utilizados comprenden la cingulotomía, la capsulotomía anterior, la lesión de la estría terminal, la amigdalotomía.

Estos tratamientos son eficaces en el manejo de estas patologías con una morbilidad asociada aceptable pero requieren de la colaboración estrecha de los psiquiatras conocedores de estas técnicas.

La terapia con Gamma KNIFE ofrece varias ventajas pudiendo enumerarse las siguientes:

  • No requiere de apertura del cráneo.
  • Es altamente precisa en su realización.
  • Los riesgos que conlleva en general son muy bajos o mínimos.
  • No requiere de hospitalización o si se define, esta es mínima.
  • Permite acceder a ubicaciones intracraneales no accequibles por otras terapias.
  • No require de manejo del paciente en unidades intensivas o intermedias.
  • Permite tratar lesiones tan pequeñas como de 2 mm. y lesiones múltiples en diferentes localizaciones.
  • Permite tratar pacientes con factores de alto riesgo y añosos no posibles de tratar con otras terapìas como la cirugía abierta.
  • Es una excelente terapia coadyuvante para otros tratamientos, como la cirugía, a la que puede recurrirse en caso de recidivas, remanentes tumorales, infiltración de estructuras críticas o lesiones en sitios inaccesibles.
  • El tratamiento se entrega en una sola sesión.
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